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Ordre Infirmier : n'ayez pas peur

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Écrit par Philippe DELMAS   
10-06-2008
Ordre Infirmier : n'ayez pas peur

 

infirmière ordre infirmier 
Il est des moments dans la construction d’une profession où des temps forts méritent d’être commentés mais aussi appréciés et pleinement mesurés afin de ne pas passer à côté d’une opportunité de développement dont nous aurions la responsabilité.

C'est le cas de la profession infirmière, qui vit aujourd’hui un tournant de son histoire avec la promulgation de la loi portant création d’un ordre infirmier. Cette loi pose en effet les fondements juridiques, déontologiques et une première pierre vers la professionnalisation des infirmières qui jusqu’à ce jour n’était qu’une illusion. Cet ordre constitue un enjeu majeur pour la profession, même s’il est inavoué, et il ouvre des perspectives fabuleuses. Ce discours apparaît peut-être en décalage avec le langage commun qui semble se dessiner auprès des infirmières et infirmiers où la principale préoccupation dans l’émergence de l’ordre se résume à la cotisation, n’est-ce pas un peu réducteur ? Cela ne témoigne-t-il pas d’un manque de sens politique ?

Dans une analyse socio-politique, il apparaît que jusqu’à ce jour, l’espace infirmier, lieu normalement de réflexion autour de valeurs humanistes, lieu de créativité mais aussi d’action politique unitaire, se retrouvait en France éclaté autour de multiples associations et de groupes professionnels  comme les syndicats. Ce fait induit  des approches différentes de la profession autant dans les fondements philosophiques, qu’éthiques, professionnels et représentatifs contribuant à un effacement de cette dernière au niveau de la scène politique nationale (par manque d’unité) mais aussi au niveau international (peu d’impact sur le CII et autres regroupements comme le SIDIIEF). Comme le souligne Perron et Holmes, l’adoption en décembre d’une loi cautionnant la création d’un ordre national infirmier français constitue un premier pas vers l’unification et l’uniformisation de ces multiples agences qui travaillent de façon parallèle vers des objectifs semblables à peu de choses près : assurance de la qualité des soins, promotion de la profession infirmière, agir en tant que porte-parole des intérêts publics en matière de santé, suivi des effectifs infirmiers et espace de discussions et d’échanges, pour ne nommer que ceux-là. De ce fait, l’ordre agissant à titre de corps autonome (par sa cotisation obligatoire), permet de déterminer ce qui constitue une pratique infirmière désirable et de jouer un rôle déterminant sur les politiques sanitaires. Une structure ordinale permet donc de redéfinir les relations entre le corps (national) infirmier et le système de santé (en tant que structure administrative et sociopolitique), c’est donc une fabuleuse structure au service de la profession mais aussi des usagers car ne l’oublions pas l’ordre à aussi pour mission la défense du public. Il aura ainsi une double casquette à la fois de régulation de la profession pour le public qu’il a en charge mais aussi le souci permanent de tirer vers le haut la profession pour répondre aux enjeux de santé de demain tout en assurant sa visibilité.

Il semble important de porter attention à cette partie de régulation de la profession qui peut interroger les professionnels d’aujourd’hui et de demain. Il est bon de rappeler à ce titre qu’un ordre infirmier a pour mission principale de protéger les usagers contre les pratiques préjudiciables de ses membres. On peut remarquer que quel que soit les ordres professionnels, cette mission est clairement explicitée mais que va-t-elle changée dans notre pratique professionnelle ? A cet effet, l’ordre professionnel va, à travers les cliniciennes et cliniciens experts, les chercheurs (peu nombreux encore), les écrits des autres ordres, les particularités de la société française, bâtir les standards de bonnes pratiques qui serviront de guide pour toutes les infirmières et infirmiers de France. Il apparaît d’ailleurs licite  qu’un soin d’escarre du même stade bénéficie des mêmes traitements basés sur des résultats de recherche (ce qu’on appelle résultats probants) que je sois résident dans une grande ville ou dans un lieu retiré de France. On voit ainsi, par l’adoption de bonnes pratiques, se profiler les répercussions pour chaque professionnel. Le premier principe sera que la formation continue devienne une obligation pour les infirmières et infirmiers et l’ordre devra proposer les axes prioritaires minimum de formation. A l’heure actuelle, l’Ordre Québécois par exemple a suggéré que l’examen clinique infirmier fasse partie des pratiques des infirmières. A cet effet, les directions de soins ont reçu le mandat d’organiser les formations nécessaires pour les infirmier(e)s et d’en évaluer les pratiques. De la même façon, les facultés ou départements des soins infirmiers ont été sollicités pour adjoindre à la formation de base un module sur l’examen clinique infirmier. D’ailleurs en France, le droit individuel à la formation (DIF) a été renforcé par son extension au service public si bien que tout(e) infirmier(e)  aura la possibilité de suivre ces formations, ce qui n’est pas forcément le cas partout. Ceci n’est qu’un exemple parmi tout le travail de mise en « conformité des pratiques de soin » et loin de les normaliser de façon arbitraire, l’ordre devra proposer des guides de bonnes pratiques (comme il existe pour le lavage des mains par exemple). N’avons-nous pas rêvé en tant que professionnel d’avoir ces guides ? Ne les avons-nous pas cherchés vainement à travers les revues professionnelles ou les associations ? On doit souligner l’effort constant des infirmières en hygiène pour nous aider dans ce sens, et demain ce sera tous les grands standards de pratique qui seront revus, ce qui permettra aussi d’étoffer une démarche qualité axée sur l’évaluation continue des soins infirmiers. Par contre, l’ordre professionnel infirmier prévoit des mécanismes de contrôle des activités grâce à la mise en place d’une structure de surveillance chargée de protéger le public de pratiques préjudiciables en assurant la discipline de ses membres. Par discipline, l’on entend l’identification des membres dont l’exercice professionnel manque aux standards de pratique spécifiés au préalable et la mise en œuvre des correctifs appropriés. C’est ainsi qu’il peut décider d’effectuer un audit de pratique auprès d’un de ses membres ou plusieurs membres afin de vérifier l’application des réglementations en vigueur.

L’ordre ne sera pas le seul organe de surveillance mais chaque infirmier(e) assurera sa propre surveillance par une pratique réflexive qui lui permettra de mettre en lumière ses forces et ses faiblesses. Chacun aura ainsi la responsabilité de mettre à jour ses connaissances ainsi que ses pratiques selon les recommandations professionnelles. De la même façon, si l’infirmier(e) est témoin d’agissement contraire à la pratique ou à la déontologie d’une de ses collègues, il devra en faire état auprès de la hiérarchie ou de façon directe à l’ordre. On pourrait croire qu’ainsi l’infirmier(e) devienne un « judas » pour mieux « surveiller et punir » (en référence à Foucault), il n’en est rien.  Comme le souligne Perron et Holmes (2007), ce pouvoir disciplinaire est acceptable pour le personnel infirmier parce qu’il s’inscrit dans une optique de déontologie professionnelle dont il reprend les grandes lignes : la justice, la vérité, la bienfaisance, la dignité – des valeurs humaines que le personnel infirmier doit incarner au quotidien. En endossant la pleine responsabilité de leurs actes (conduite incontournable des « professionnels »), c’est le discours institutionnalisé du soin infirmier en tant qu’exercice éthique que les membres du personnel infirmier reconduisent. Ce faisant, ils se construisent en tant qu’être moraux et éthiques dont les comportements assurent le bien-être individuel et collectif des usagers des soins. C’est ainsi qu’une pratique éthique va se développer et se renforcer, éthique envers les usagers mais aussi envers les collègues et la hiérarchie trop souvent tenue responsable de dysfonctionnements dont elle ne détenait pas les solutions tant que la profession n’avait pas acquis une structure ordinale. Le discours professionnel doit ainsi changer et nous ne pourrons plus porter atteinte à la dignité ou à la pratique d’une collègue sans argumentation objective. De la même façon, une collègue qui a commis une faute grave dans un secteur de soin ne pourra exercer dans aucun autre secteur si la faute est avérée, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui (en effet, une infirmière qui a reçu une mise à pied d’un hôpital peut exercer sans souci dans une clinique voire en libéral, quelle protection pour les patients ? quelles valeurs véhiculées par cette professionnelle ? autant d’arguments qui ne peuvent que nous inciter à avoir cet organe de contrôle). L’ordre fournira un permis d’exercer qui fonctionnera de façon similaire au permis à points. De la même façon, l’ordre accompagnera par le biais de formations, les infirmier(e)s dont la pratique clinique se révèle insuffisante face aux normes. C’est ainsi à tout un changement de paradigme que les infirmier(e)s français(es) devront faire face. C’est la naissance d’une responsabilité individuelle que nous touchions auparavant de loin avec le devoir sans cesse croissant d’offrir les meilleurs soins aux patients ce qui implique une remise à jour de nos connaissances mais aussi l’adoption d’une pratique réflexive. L’exercice de la profession d’infirmière va prendre du sens car basé sur des principes éthiques, elle aura pour mission de participer au bien-être de la population tout en ayant des actes et des interventions qui lui seront propres. Ainsi, ce rôle propre infirmier, dont tout le monde parle mais dont peu de personnes en définissent le contenu véritable, sera l’axe vertébral de la profession sur lequel s’appuieront les pratiques cliniques novatrices comme les consultations infirmières mais aussi la recherche sur les objets spécifiques à la profession et dont l’ordre assurera la visibilité. C’est une profession en mouvement, fière d’exercer les soins infirmiers dans toutes ses dimensions qui doit apparaître, la notion « d’entrer en profession » prendra alors tout son sens.
Se considérer comme professionnel, c’est aussi détenir un savoir, un savoir faire et être qui peut-être visible, identifiable, mesurable (pas toujours de façon quantitative) et monnayable (ce qui justifie nos salaires). Or, il est licite de constater que la pratique infirmière en France se caractérise autant dans ses représentations collectives que sur les aspects cliniques à une subordination à des savoirs techniques et scientifiques détenus par la profession médicale. Selon, Dubar et Tripier (2005), les infirmières agissent donc à titre de « médiatrice[s] entre le monde (masculin) de la science médicale et le public à la fois ignorant et profane ». Par contre, comme souligné précédemment, l’appartenance à un ordre professionnel va mobiliser ses adhérents sur les savoirs propres à la profession et plus largement à la discipline infirmière. Cette question fondamentale et qui fera l’objet de débats sûrement houleux est essentielle pour tracer les limites du contour de nos savoirs mais aussi pour mieux les investiguer, les documenter, les expérimenter, les évaluer et les divulguer. Il est anormal que la profession infirmière fasse avancer les savoirs des médecins mais aussi des sociologues, des psychologues sans se poser la question de ses savoirs propres. Une profession ne peut se définir par la soumission ou la négation d’une autre profession mais par un service unique qu’elle rend à la population. Ce service unique basé sur des savoirs uniques doit être précisé,  ce sera le rôle de l’ordre. Ce travail ne se fera pas seulement par l’institution ordinale, il est bien évident que les facultés des sciences infirmières participent dans tous les pays à cette réflexion constante source de nombreuses publications. Or, nous touchons, là aussi, à une conséquence de la mise en place de l’ordre, soit la présence de facultés spécifiques aux infirmières. En effet, si l’ordre réglemente les savoirs et les savoirs faire minimum, il prône aussi l’excellence dans les soins et le développement constant des savoirs dans le domaine des soins infirmiers. Le lieu usuel pour ce genre de développement est l’institution  universitaire. Or, la profession infirmière en France n’est-elle pas en danger face à sa formation ? Il ne semble pas exister dans les propositions françaises une réflexion approfondie sur les savoirs infirmiers. En effet, l’enseignement ne peut plus être le même, il doit laisser la place aux savoirs du rôle propre comme guide de la formation. Des cours comme l’examen clinique infirmier, la systémique familiale, la recherche en sciences infirmières, les modèles conceptuels et la pensée infirmière, la santé au travail, etc. doivent  faire jour. De la même façon, la formation de base ne doit être dispensée que par les professionnels infirmiers détendeurs d’une formation universitaire supérieure et pas forcement une formation cadre qui à ce jour n’a pas forcement fait la preuve d’un développement des savoirs infirmiers. C’est un véritable décloisonnement qui va s’opérer dans la formation et je suis très confiant de l’avenir sur ce sujet car l’ordre veillera, d’une part, à recentrer les savoirs et les savoirs faire sur les objets qui sont de notre champ de compétence et, d’autre part, à assurer l’indépendance de l’enseignement face aux autres disciplines. Toute autre position serait non-conforme à ses missions. Il faut aussi prendre conscience que la formation des infirmières représente un grand enjeu financier mais aussi politique qui va occasionner de l’ombre aux autres disciplines qui ne voient pas d’un très bon œil l’émergence des sciences infirmières. Dans le contexte actuel, les propositions faites par les différentes associations en lien avec la formation sont de rattacher les IFSI à une université. De ce fait, les professeurs de sciences de l’éducation, de psychologie, de médecine interviendraient sur les cours dit « universitaires » et les formateurs infirmiers sur les Travaux Pratiques. Est-ce acceptable pour une profession ? Certainement pas, les médecins refuseraient que leur enseignement soit fait par les infirmières, les psychologues également mais nous en France, nous accepterions ?. Les infirmières ne sont-elles pas capables d’enseigner à l’université ? La formation doit-elle être mise de nouveau sous tutelle ? L’importance de l’ordre va se faire ressentir face à ces choix. Il est vrai qu’au delà de fixer les pratiques exemplaires, il prône l’indépendance de la profession dans ses pratiques et d’autant plus dans sa formation. C’est ainsi toute une réflexion sur le cursus LMD en Sciences infirmières qu’il va falloir mener. L’ordre va repérer les « intellectuels de la profession » pour se pencher sur ce dossier et proposer les axes de développement sur une perspective quinquennale. Il est possible que des bourses universitaires soient offertes à des infirmières pour obtenir des doctorats en sciences infirmières ou autres dans les différents continents où la discipline existe. Le discours, à l’heure actuelle, des étudiants et des professionnels sur le sujet est un peu court. Le passage au LMD ne se réduit pas à donner une licence universitaire aux étudiants en soins infirmiers sans changements profonds à la fois au niveau des savoirs enseignés mais aussi de la structure. Il est évident que les standards de sélection seront plus importants mais aussi les exigences en termes de contenus et de validations. L’ordre ne baissera pas ses niveaux d’exigence à cause de la pénurie ce que fait le gouvernement français avec l’aval des associations. Par contre, il va développer une vraie politique d’attraction et de rétention des professionnels dans le domaine des soins infirmiers. Enfin, l’ordre va nous protéger des attaques contre le diplôme d’infirmier. En effet, en France, des travaux voient le jour sur une VAE possible entre les aides-soignants et la profession infirmière ce qui est incompatible aujourd’hui avec la présence d’un ordre. En effet, le diplôme de base ne souffrira d’aucune VAE possible, celle-ci interviendra pour les cursus post diplôme de base et en lien avec les formations universitaires de 2nd et 3ème  cycles ainsi que l’expérience professionnelle validante.  L’adhésion à un ordre régulateur permet ainsi de formaliser le savoir scientifique que détiennent les infirmières. En ce sens, la pratique infirmière s’organise autour d’un corps distinct de connaissances issues de la recherche scientifique, qui donne lieu à un savoir « expert » considéré comme caractéristique incontournable de toute profession. Ce savoir « expert »,  mal compris sur la France où il existe beaucoup d’expertise dans le domaine des soins mais pas en lien avec les savoirs issus de la discipline, va permettre d’occuper le champ social dédié aux professions et d’assurer ainsi sa visibilité.
Cette notion de visibilité m’apparaît aussi importante à développer, visibilité sociale, politique car les soins infirmiers sont éminemment un lieu de pouvoir et de politique. Or nous avons laissé ce champ libre aux autres professionnels qui ont exercé leur influence afin de s’octroyer de nouveaux moyens ou avantages pour leurs membres. La visibilité sociale peut se faire de multiples façons mais je voudrais retracer aussi les activités initiées par les ordres lors de la semaine de l’infirmière  qui correspond à la date anniversaire de la naissance de Florence Nightingale. Sous l’impulsion du CII, l’ensemble des ordres professionnels organise avec les différentes institutions de soin des actions de visibilité sociale mais aussi politique. Ainsi, certaines directions des soins ouvriront leur porte au public et présenteront à la population les activités qu’elles proposent en matière de soins infirmiers (consultation observance, programme de gestion du stress post-infarctus, suivi téléphonique des populations à risque, enseignement pré-opératoire, etc...). De la même façon, les ordres vont mobiliser les médias pendant cette semaine pour couvrir l’ensemble des initiatives les plus innovantes et montrer la plus value apportée par les infirmières à la santé de la population. Ce principe est important car plus la visibilité des soins infirmiers sera effective, plus les budgets accordés à la profession seront importants ce qui permettra de pérenniser certains postes, de développer des formations innovantes et de consacrer des budgets à la recherche. De plus, ce principe de visibilité va avoir un impact sur les politiques qui nous considéreront comme des partenaires, au même titre que les médecins, sur des sujets de santé publique. C’est à travers cette mise en lumière des actions des infirmières, que l’ordre infirmier va jouer son lobbying politique et influencer les politiques de santé. Je tiens à signaler que sur ce point, l’ordre infirmier n’agit pas seul, il est de concert avec les syndicats professionnels et non multi-catégoriels. En effet, des tables rondes de concertation sont organisées entre les deux structures afin d’analyser les zones d’influence et de pression. C’est ainsi un vrai partenariat qui se met en route pour permettre à cette profession de remplir son rôle que la société lui a assigné.

Conclusion

Je me pose toujours la question de savoir ce qui freine les infirmier(e)s français pour faire confiance à cette structure. Je pense que depuis des années, la profession infirmière a été anesthésiée, tant par le corps médical que politique mais aussi par ses pairs. En effet, il a fallu voir naître un mouvement professionnel où les ambitions personnelles passent au second plan pour permettre l’éveil de cette conscience politique. Je ne dis pas qu’il n’y a pas un certain danger en France de voir des dérives possibles vers un ordre « moralisateur » car avons-nous des candidatures à la pointure des ambitions qui devront être celles d’un ordre le plus important en nombre de la francophonie. Par conséquent, le danger ne réside pas dans la structure qui a fait ses preuves depuis des années chez nos consoeurs européennes et francophones mais plus dans le choix des personnes qui vont nous représenter. Il est vrai que la première présidence va être un défi à relever car au delà de l’aspect juridique, éthique, normatif qui devront être mis en place rapidement, c’est tout une impulsion, une dynamique, une politique à initier au sein de la France mais aussi au niveau européen et  international afin de rendre visible la profession et de prendre soin des personnes qui nous confient leur santé. Virginia Henderson nous rappelait dans ses valeurs  que la fonction de l’infirmière est une fonction indépendante  et que la société désire et s’attend à avoir un service de soins infirmiers. Elle trace ainsi, de façon résumée, l’ambition que devra afficher l’Ordre infirmier français.

Philippe DELMAS, Docteur en Sciences Infirmières
Professeur d’université associé, Cadre expert en soins
Hôpital Cochin



L’auteur remercie l’ensemble de ces collègues qui ont contribué à la construction du livre sur Ordre infirmier, Enjeux et Perspectives. Ce livre qui est une première dans le domaine de la francophonie va permettre aux infirmier(e)s de mesurer tous les enjeux de la mise en place de cette structure.

A lire :
P. Delmas & C.Sliwka (2007). Ordre infirmier, Enjeux et Perspectives. Paris,  Lamarre.

Référence :
Dubar, C. & Tripier, P. (2005). Sociologie des professions (2ème éd.). Paris : Armand Colin.

Perron, A., & Holmes, D. (2007). Institution d’un ordre professionnel national en France : de la compétence professionnelle à la légitimité politique. Dans P. Delmas et C. Sliwka, Ordre infirmier, Enjeux et Perspectives, Chapitre 6, pp 77-89. Collection : fonction cadre de santé. Paris : Lamarre.


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rouillé  - pas un rond pour les ronds de cuir.   |2008-06-11 11:09:53
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Dernière mise à jour : ( 06-09-2010 )
 
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