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Vivit sub pectore vulnus

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Écrit par Isabelle Fromantin, Sylvie Meaume, Luc Téot   
17-12-2008

La blessure vit toujours au fond du cœur

Si le traitement des plaies intéresse les professionnels de santé, ce n’est pas par simple curiosité intellectuelle, mais parce qu’il est un problème quotidien et récurrent ; une plainte exprimée par de nombreux malades, impotents ou dont l’autonomie est amputée par la seule présence d’une plaie. Et si toutes les plaies ne peuvent prétendre à la cicatrisation, nombre d’entre elles peuvent cependant se prévenir, s’améliorer ou trouver, grâce à des soins appropriés, un équilibre acceptable en terme de qualité de vie.
 

Fédérer et se former pour mieux traiter les plaies

La SFFPC, un regroupement de professionnels de santé pro-actifs une association transdisciplinaire déterminée à mener un combat pour changer les mentalités et les pratiques.

La SFFPC, fondée en 1996, a pour but de regrouper les professionnels désireux de se réunir pour aborder les problèmes pratiques et de recherches de la prise en charge des plaies. Le Journal des Plaies et Cicatrisations, (7.000 à 25.000 exemplaires avec 4 numéros par an) est le vecteur d’informations spécifiques pour ces professionnels qui y trouvent un écho à leurs préoccupations quotidiennes.

C’est depuis 1997 que des Diplômes d’Université de Plaies et Cicatrisations ont été organisés en premier à Montpellier et Paris VI puis progressivement dans tous les CHU du territoire. Ouverts aux praticiens de toutes spécialités (Médecine Générale, Dermatologie, Chirurgie Plastique, Rééducation Fonctionnelle, Chirurgie Oncologique, Brûlologues, Chirurgie Orthopédique) et aux paramédicaux (IDE, Cadres hospitaliers, Pharmaciens, Kinésithérapeutes, Podologues), ils proposent des enseignements portant sur les plaies aiguës (traumatique, brûlure, gelure, envenimations, dermabrasions et macérations) et les plaies chroniques (ulcère de jambe d’origine veineuse, artérielle, plaies du pied du diabétique, escarres, plaies cancéreuses).

Depuis 10 ans, des Commissions Plaies et Escarres se sont développées dans tous les Centres Hospitaliers. Ces regroupements de professionnels en transdisciplinarité ont pour rôle de gérer les parcs de supports de prévention d’escarres, les pansements, le développement de nouvelles technologies, l’enseignement des bonnes pratiques et leur respect grâce aux protocoles. Parallèlement, chaque établissement a plus ou moins développé au sein des Instituts de Formation Infirmiers un module d’enseignement  Plaies et Cicatrisations.

La SFFPC se réunit chaque année depuis 11 ans, avec une fréquentation variable de 1.700 en 1996 à 6.050 participants en 2004 lors du Congrès Mondial des Plaies (en moyenne 3.000 participants chaque année).

La dynamique de l’enseignement et de la communication au sein du corps médical et paramédical a été possible grâce à une forte mobilisation et aux efforts importants consentis dans le domaine de la recherche par de nombreux laboratoires.

 

Des plaies et des coûts

Nous ne pouvons plus faire l’économie d’une réflexion sur les dépenses de santé, chacun à notre échelle, dans nos fonctions, selon nos possibilités d’action. Cela ne signifie pas qu’il faille traiter les plaies des patients au rabais (bien au contraire !), ni se lancer dans de compliqués calculs. Mais « panser juste », sans perte de temps, d’énergie ou défauts de soin est déjà en soit une façon de dépenser moins.
S’il nous semble important d’aborder aujourd’hui cette question, c’est sans doute car nous sommes inquiets face à certaines mesures telles que le dé remboursement déjà acté et/ou annoncé de pansements. Nous avons le choix de réagir de deux façons : ignorer, attendre et s’adapter, ou s’intéresser, agir et défendre des pratiques de soins.

Défauts de soins
Il ne s’agit pas ici de dresser une liste exhaustive de l’ensemble des dysfonctionnements rencontrés dans le traitement des plaies. Nous sommes tous dépendants d’un système (aussi bien en ville qu’à l’hôpital) qui ne nous permet pas individuellement d’être aussi efficace que nous le souhaiterions.
Cependant, nous allons nous permettre de rappeler quelques points importants et récurrents liés à la pratique des soins ou à leur organisation. 

1. Défauts de pratiques

• L’utilisation abusive d’antiseptiques, bactéricides et antibiotiques sur les plaies.
Une plaie chronique infectée (ex : escarre, ulcère) ou une plaie aigüe (post opératoire, brûlure) doit bien évidemment être traitée ou désinfectée. Mais une plaie colonisée, chronique, dont l’écosystème bactérien est équilibré doit être tout simplement lavée et débarrassée tant que possible de ses débris nécrotiques et fibrineux (débridement mécanique) sans recours à des bactéricides (ex : antiseptiques, pansements à l’argent). Les antibiotiques locaux n’ont, sauf rares exceptions, plus aucune place dans le traitement des plaies tant le rapport bénéfice/risque (pression de sélection) est en leur défaveur.

L’utilisation injustifiée et prolongée de pansements à l’argent en dehors de périodes d’infection avérées joue très certainement aujourd’hui dans les discussions autour du déremboursement de ces produits.

• L’assèchement des plaies
Depuis les années 60, nous avons la preuve que les plaies cicatrisent plus vite dans un milieu humide contrôlé. Pourtant, nombre de plaies sont encore asséchées, au risque de créer un retard de cicatrisation. Les exceptions à la réalisation d’une cicatrisation dirigée en milieu humide sont rares : les plaies artérielles en absence de revascularisation et quelques cas isolés telles que les bottes kaposiennes ou suites opératoires spécifiques. Nous gagnerions à profiter plus massivement des résultats de ces études qui après 50 ans ont toujours du mal à concurrencer les idées reçues et obsolètes.

• Le manque de prise en charge globale
Même si la plupart des plaies chroniques apparaissent suite à un traumatisme ou une hyperpression, leur difficulté à cicatriser s’explique par la conjonction de multiples facteurs qui dépassent largement les berges de la plaie ! (ex : dénutrition, insuffisance veineuse et/ou artériel, tabagie). Leur traitement ne se limite pas au pansement (action locale) mais au soin apporté à la correction de chacun de ces facteurs (action globale). L’importance de l’interrogatoire visant à identifier les raisons de la chronicité d’une plaie arrive trop souvent après la réalisation du pansement ou pour justifier son échec.

2. Défauts d’organisation

• La difficulté à travailler en interdisciplinarité
Si nous écrivons cet article à six mains (deux médicales, deux chirurgicales, deux infirmières) c’est que notre expertise dans le traitement des plaies nous a appris que nous avions besoin de travailler ensemble, en complémentarité. Nous admettons que cette vision idyllique n’est pas toujours comprise ou maîtrisable. Pour autant, il faut y tendre et la favoriser tant que possible car elle est souvent la condition sine qua non à l’obtention d’une cicatrisation. Le chirurgien a les capacités d’accélérer les phases de cicatrisation (ex : détersion, recouvrement de la plaie), le médecin celles de mettre en place des actions de prise en charge globale (ex : prescription d’une compression, traitement anti-infectieux) et l’infirmière de soigner au quotidien (ex : pansement, éducation, orientation). Cette interdisciplinarité doit bien souvent être élargie à bien d’autres professionnels de santé (ex : podologue, masseur-kinésithérapeute). Aussi, attention : la plaie n’est pas l’affaire de l’un ou de l’autre mais celle de tous.

• Le non respect de la continuité des soins
Sans doute est-ce par excès de bonne volonté que les protocoles de soins sont parfois modifiés de façon répétée. Outre le coût que cela entraîne (achat d’une multitude de pansements), ces ruptures de continuité sont généralement improductives. Quel pansement peut agir en seulement deux ou trois jours ?
Cette curieuse habitude a des origines variées : un manque de consensus d’équipe ou inter-équipe, une méconnaissance, des rivalités de personnes ou de professions, une incompréhension de l’étiologie de la plaie, un manque de transmission,...
Aussi semble t-il sage de se référer sans cesse aux bonnes pratiques largement diffusées, se former ou faire confiance à ceux qui le sont, créer des « groupes plaies » interdisciplinaires dans les établissements et ne pas se mettre en opposition systématique face à une autre façon de faire.

Dépenses et investissements
Pour être économe demain, il faut savoir investir aujourd’hui dans du matériel peut être plus onéreux que les normes standard, mais permettant de mieux prévenir (car le traitement d’une plaie chronique est cher), d’accélérer la cicatrisation ou d’améliorer la qualité des soins (et donc, leur efficacité en termes de durée et survenue de complications).
Pour illustrer ces propos, nous proposons de pointer ici quelques procédés parfois sujets à polémique.

• Les pansements modernes
Hydrocellulaires, hydrofibre, alginates ou hydrocolloïdes coûtent plus cher qu’une compresse ou une mèche traditionnelle. Mais ils contrôlent le milieu humide (absorbe l’excès sans assécher), permettent l’espacement des soins (de 2 à 5 jours en moyenne) et/ou drainent et/ou préservent la peau péri lésionnelle. Si après ces arguments des prescripteurs sont encore réticents, sans doute faut-il leur rappeler que les conditions de remboursement en ville ne sont pas calculées à l’ancienneté ! (ex : remboursement partiel des compresses, déremboursement du Tulle Gras, ...).

• La thérapie par pression négative (TPN)
L’avis est unanime : la TPN accélère la phase de bourgeonnement des plaies dans nombre de situations complexes (ex : contact osseux). Ce pansement mécanique peut se positionner comme une alternative à la chirurgie ou en complément d’un geste chirurgical. Actuellement réservée à un usage hospitalier ou en HAD, son utilisation est souvent limitée par un problème de coût. Les indications doivent être réfléchies afin que le choix de cette thérapie n’entraîne pas un allongement de la durée de séjour lié, malgré l’évolution favorable de la plaie, à une impossibilité de poursuite du traitement dans un établissement de soin lll de suite ne prenant pas en charge ce type de matériel. Il sera souhaitable, dans un avenir proche, que ce traitement se démocratise et que ses bénéfices soient connus et reconnus afin d’en faire bénéficier un plus grand nombre de malades.

• Les supports dynamiques
En référence à la Conférence de Consensus sur les Escarres de l’adulte et du sujet âgé (2001), les supports dynamiques sont recommandés dès que le malade présente un risque élevé d’apparition d’escarre ou si une escarre est constituée et si le malade passe plus de 15 heures par jour au lit. Bien que répondant à ces critères, beaucoup de patients hospitalisés ou en HAD  sont au mieux sur des supports statiques, au pire sur des matelas standards. Pourtant le calcul du coût de la location d’un matelas / coût d’un traitement de l’escarre semble sans appel.

• Les sets de soins
Nous admettrons que certains sets de soins donnent lieu à du gaspillage de matériel lorsqu’ils sont prescrits sans tenir compte de leur contenu et de leur indication. Cependant, pour des soins complexes réalisés au domicile, ils sont garants d’une réalisation de la réfection du pansement dans de bonnes conditions.

Vulnus

Le nombre de patients porteurs de plaie n’est pas connu et il n’existe pas de données épidémiologiques en France comme à l’étranger. Les chiffres régulièrement avancés sont basés sur les estimations des Sociétés Savantes. Le chiffre communément admis de patients porteurs de plaies serait d’environ 1,5 millions.

Le manque de visibilité des plaies
Elle commence par l’impossibilité de les montrer. Trop horrible, trop gore. Il faut les cacher, vivre avec en ne les montrant pas et en n’en montrant pas les conséquences psychiques. Perte de combativité, obligation d’accepter un véritable handicap. La plaie est un handicap caché. Vivre avec une prothèse, oui, avec un moignon qui coule non.
Vivre paraplégique oui, sentir mauvais non.
Vivre à 17 ans avec une plaie du sillon inter fessier qui tache le pantalon, sent fort, nécessite un pansement toutes les trois heures. Comment séduire ? Quelle image de soi peut-on espérer ?
Il faut en parler, faire parler les patients, créer des groupes de réflexion de patients sur les améliorations à apporter. Quête encore trop personnelle des praticiens experts en plaies et cicatrisations.

Le manque d’existence administrative est flagrant. Pas de Groupe Homogène de Malade porteur de plaies. Pas de différence de cotation entre une érosion cutanée temporaire et une large plaie du sacrum qui peut entraîner la mort. Pas de cotation appropriée des gestes médicaux et/ou paramédicaux qui prennent parfois beaucoup de temps. Pas de visibilité, pas de remboursement, perte de motivation pour les professionnels de ville qui vivent à l’acte, perte de moyens dans les hôpitaux, faible investissement sur les nouvelles technologies.

Il faut repenser tout le système de soins en matière de plaies, organiser des structures transversales au sein des hôpitaux en dédiant du personnel propre, former les référents médicaux et paramédicaux et intégrer ces structures comme les centres anti-douleur ou les soins palliatifs.

Il est toutefois encore très difficile, voire impossible, dans un monde qui lisse les images, de parler des plaies. Les patients doivent en endurer les souffrances en cachette, taire les difficultés qui sont générées dans la vie de tous les jours et le travail et, qui plus est, n’avoir que peu d’espoir de s’en débarrasser facilement, car la formation et la pratique médicales en ce domaine pâtissent encore d’un manque de prise en compte dans l’organisation du geste médical.

Le projet vulnus
La SFFPC, en partenariat avec d’autres groupes scientifiques impliqués dans les plaies, se propose de développer une étude épidémiologique large visant à affiner ces chiffres et à proposer aux tutelles une réalité plus tangible concernant le nombre exact des porteurs de plaies aigües et chroniques  à un moment donné.

Une association loi 1901 a été créée en mars 2007 pour soutenir ce projet, un blog interactif de réflexions et d’échange d’idées a été mis en ligne en juin 2007, plusieurs réunions de préparation entre professionnels et industriels ont été menées depuis janvier 2007, des contacts s’établissent avec les Caisses d’Assurance Maladie, la DHOS, les compagnies d’assurance et mutuelles.

C’est en 2009 qu’aura lieu la 1ère édition de VULNUS (Journée de la Plaie), articulée autour de deux grands évènements différés :

• Une enquête épidémiologique nationale

• Un événement grand public

Adresse du blog :
http://journeedelaplaie2008.blogspot.com

Conclusion

Nous avons la possibilité, ensemble, d’organiser et d’améliorer encore davantage la prise en charge des plaies. Cette dynamique ne repose pas sur les épaules de quelques décideurs mais sur la volonté de chacun (soignant et médecin) de se sentir responsable, se former, diffuser l’information et agir à son niveau.

Sylvie MEAUME, Luc TÉOT, Isabelle FROMANTIN. Président, Vice-Président et Trésorière de la SFFPC (Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation) 

Article paru dans le n° 26 (janvier 2008) de la revue de la Coordination Nationale Infirmière (CNI)

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Dernière mise à jour : ( 06-04-2011 )
 
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