La loi du 27 juin 1990 devait être évaluée au bout de 5 ans, elle est enfin réformée aujourd’hui. Et pourtant les soins en psychiatrie ont évolué depuis 20 ans !
Nombreuses réformes y ont contribuées :
• l’organisation des soins avec la loi dite « hôpital 2007 » et la loi dite « HPST » du 21 juillet 2009 ;
• l’apprentissage des soins en psychiatrie, puisque nous sommes à la 2ème réforme des études en soins infirmiers (1992/2009) ;
• la loi relative aux droits des patients.
Cette réforme est déjà décriée avant même son vote. Certains sont
opposés au changement de philosophie voir d’éthique. Il ne s’agit plus
d’hospitalisation sous contrainte mais de soins sans consentement.
Les sénateurs ont tenté de s’y opposer mais ont été contrés dans leur tentative.
Quel regard critique
pouvons-nous poser sur la loi portant réforme des hospitalisations en psychiatrie ?
Nous allons dans un premier temps essayer d’en comprendre les évolutions
de façon schématique, en comparant les modalités d’hospitalisations
sans consentement de la loi du 27 juin 1990 et des propositions de
réformes puis nous aborderons l’impact que pourra avoir certaines
évolutions sur les soins.
Ce projet de loi comporte des nouveautés, nous en traiterons trois car
elles concernent les modalités de soins des personnes admises en soins
psychiatriques à la demande d’un tiers ou sur décision du représentant
de l’Etat :
• l’intervention du juge de la liberté et de la détention (JLD) ;
• le collège de trois membres du personnel ;
• le programme de soins ambulatoires.
Le juge de la liberté et de la détention (JLD)
Toute hospitalisation, de personnes admises en soins psychiatriques à la
demande d’un tiers ou sur décision du représentant de l’Etat, au-delà
de 15 jours et de 6 mois ne pourra se poursuivre sans que le JLD ne soit
saisi par le directeur de l’établissement d’accueil.
(Art L 3211-12-1)
Le JLD statuera soit au Tribunal de Grande instance (TGI) soit dans une
salle aménagée au sein de l’établissement. Dans le cas où le patient ne
pourrait se déplacer au tribunal, l’audience pourrait se faire par
vidéoconférence.
Le patient peut être accompagné ou représenté par son avocat, il est entendu lors d’audience publique. (Art. L.3211-12-2).
Cette disposition ne remet-elle pas en cause le secret médical puisque
l’hospitalisation et sa nature seront rendues publiques ? Quelles
pourront être les conséquences si un employeur, un assureur, un
bailleur… ont connaissances des décisions du JLD ?
Comment un patient ayant des symptômes envahissants, pourra comprendre la situation. Comment va-t-il l’appréhender ?
Les équipes de soins vont être impactées par cette évolution car il
faudra accompagner le patient tant dans la compréhension de cette
audience qu’à l’audience elle-même.
Selon une étude d’impact du 24 décembre 20102 , en 2007, 61000 patients
ont été hospitalisés sans leur consentement durant au moins 15 jours et
entre 11500 et 17500 durant six mois répartis dans 271 établissements. Le coût estimé, sur une base de 72500 à 78500 audiences, est entre
21 811 563 euros et 29 736 545 euros selon le pourcentage d’audiences en
vidéoconférences. Les équivalents temps pleins soignants (1 IDE, 1 AS
et le psychiatre qui suit le patient) sont estimés entre 517,8 et 532,9
ETP. Ceci dans une période où les effectifs infirmiers sont soumis à des
rigueurs budgétaires !
Ce à quoi, il faut rajouter les coûts des services de la justice (JLD,
aide judiciaire, expertises…) eux-mêmes en grandes difficultés de
fonctionnement compte tenu de la politique de RGPP.
Le JLD pourra être saisi ou se saisir pour demander une modification de
la prise en charge, pour prononcer la mainlevée de la mesure
d’hospitalisation après une expertise et l’avis du collège de
professionnels.
Le collège de trois professionnels
Le projet de loi institue un collège de trois professionnels :
• un psychiatre participant à la prise en charge du patient ;
• un psychiatre ne participant pas à la prise en charge ;
• un représentant de l’équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge du patient.
Il est saisi pour :
• les mainlevées immédiates d’une mesure de soins psychiatriques pouvant être prononcées par le JLD ;
• les levées et les soins ambulatoires pour les patients déclarés irresponsables pénaux, (300 personnes) ;
• les patients séjournant ou ayant séjournés dans une UMD (unité pour malades difficiles) (700 par an) ;
• les patients admis en soins psychiatriques à la demande d’un tiers depuis plus d’un an (6 000 personnes par an).
L’étude d’impact3 considère que cela représente trois heures pour chaque
membre. 271 établissements sont concernés, soit en moyenne 30 dossiers
par an et par établissement.
Le Conseil d’Etat devra par décrets définir les modalités de désignation
et les règles de fonctionnement du collège. Nous pouvons nous
interroger sur la place qu’aura le représentant de l’équipe
pluridisciplinaire.
Quels seront les critères qui préfigureront à son choix ? Sera-t-il
un(e) IDE, une assistante sociale, un psychologue ? Sera-t-il porteur
d’une décision collégiale permettant un véritable projet de soin du
patient ? Quelle sera sa responsabilité ? Quel poids aura sa décision
face aux deux médecins psychiatres ?
Osera t-il s’opposer au psychiatre participant à la prise en charge dans
la mesure où ils appartiennent à la même équipe de soins ou tout au
moins au même pôle et alors qu’un lien hiérarchique fonctionnel ou
direct existe ?
Dans la première mouture du projet, c’était un cadre de santé qui devait
siéger, appartenant ou non à la prise en charge. Ce qui posait en plus
la question des établissements MCO ayant des services de psychiatrie où
un cadre n’exerçant pas dans cette spécialité, aurait eu à se prononcer
sur la poursuite ou non d’une hospitalisation.
Le programme de soins ambulatoires
Les soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou du représentant de l’Etat ambulatoires.
Bien que le projet maintienne le mode d’hospitalisation en première
intention « lorsqu’une personne est admise en soins psychiatriques en
application des chapitres II ou III (Les soins psychiatriques à la
demande d’un tiers ou du représentant de l’Etat ambulatoires) du présent
titre, elle fait l’objet d’une période d’observation et de soins
initiale sous la forme d’une hospitalisation complète ».
Art. L.3211-2-2, la forme des soins pourra être ambulatoire selon un
programme établi par un psychiatre participant aux soins, toutefois le
cadre de ce programme (les types de soins, les lieux de leur réalisation
et leur périodicité) sera défini par décret en Conseil d’Etat.
Nous avons là, la volonté de formaliser les anciens « congés d’essai ».
Il a même été question d’un protocole, finalement abandonné au profit
d’un programme, mais la nuance semble ténue.
Les équipes extrahospitalières auront un rôle de contrôle du respect du
programme défini, au nom de la sureté des personnes et de l’ordre
public, alors que leur activité est aujourd’hui de favoriser et
d’accompagner le patient à un maintien dans son environnement.
Une fois le programme établi, quelle évolution pourra être mise en place ?
Sera-t-elle soumise à une validation du représentant de l’Etat et à quel rythme ?
Quelle liberté auront le médecin psychiatre et l’équipe
pluridisciplinaire pour adapter le projet de soins du patient, au gré
des rencontres avec ce dernier.
Quelle participation réelle aura le patient dans la définition de ce programme ?
Comment pourra fonctionner l’alliance thérapeutique, base du suivi extrahospitalier, dans la majorité des cas ?
Avec quel budget, cette réforme sera financée puisqu’aujourd’hui non
seulement les établissements sont confrontés à une pénurie des
personnels médicaux et infirmiers mais ils sont aussi soumis à la
rigueur budgétaire. Les prévisions gouvernementales ne semblent pas
s’orienter vers le financement d’une augmentation de la masse salariale
des établissements de santé. Il n’est pas envisageable que la mise en
place des audiences au TGI ou dans une salle dédiée, les réunions du
collège de professionnels et le suivi du programme de soins se réalisent
en moyen constant.
Ce projet de loi pose aussi des questions éthiques :
• autour de la comparution devant le JLD, du programme de soins ambulatoires ;
• mais aussi sur la possibilité de demander la prolongation d’une mesure
de soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou du représentant de
l’Etat sur la base du dossier médical sans consultation du patient parce
qu’impossible (art.3212-7 ; L.3213-3).
Nous espérions que ce projet de loi s’inscrirait dans une véritable
politique de soins en santé mentale prenant en considération la
prévention, l’organisation de l’urgence psychiatrique, les besoins en
structures médico-sociales pour réduire des hospitalisations au long
cours, la prise en soins de populations spécifiques, la formation des
personnels, la place des aidants et tant d’autres problématiques qui
faute de projets cohérents noircissent un peu plus le quotidien des
équipes de soins, des patients et de leur entourage.
Christine ABAD
CNI du CH Montperrin
Aix-en-Provence
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