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Perspectives de formation pour la Psychiatrie

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Écrit par Christine ABAD - Danièle HENGEN   
09-05-2012
psychiatrie_salon.jpgPerspectives de formation pour la Psychiatrie.
Au début des années 90, le ministre de la santé de l’époque écrivait en préface du guide du service infirmier concernant les orientations en Santé Mentale et la profession infirmière :
« La réussite d’une politique de santé mentale mieux adaptée aux besoins de la population résulte pour une large part de l’aptitude des personnels soignants en psychiatrie à promouvoir des protocoles thérapeutiques innovants et bien individualisés, au bénéfice des malades mentaux pris en charge…


Or, on ne saurait oublier que les professionnels infirmiers sont en contact permanent avec les patients et que la réussite d’un projet thérapeutique est largement fonction de leur niveau de compétence, de leur degré de mobilisation et de leur capacité à bien intégrer les nouvelles techniques d’intervention.

Ce guide est de nature à accroître la technicité des interventions de ces personnels, leur permettant de dépasser définitivement la fonction de gardiennage qui leur est encore trop souvent attachée et de les conforter dans leur véritable identité soignante au service d’une transformation en profondeur de notre dispositif de santé mentale
: pratiquer une psychiatrie ouverte et sectorisée, mieux coordonner et insérer dans le tissu social, remettant en cause toute tendance asilaire et fondée sur des projets de soins actifs, dans le respect de la dignité et des besoins du malade mental ».

Ces propos nous semblent toujours d’actualité, en cette période où il nous est demandé de garder sous surveillance rapprochée à l’hôpital, des patients en grande souffrance, désignés comme dangereux à la vindicte populaire.

Depuis sa création la CNI a toujours agi en faveur d’une spécialisation en psychiatrie. Lors de la mise en place de l’ex-nouveau futur DE, en 1992, notre organisation syndicale a milité pour la reconnaissance des savoirs spécifiques à notre domaine d’exercice. Nous espérions alors que la mise en place d’un diplôme commun, permettrait enfin la création d’une spécialisation que nous attendons toujours !

Il ne s’agit pas de remettre en place une filière spécifique à la filière généraliste mais de proposer une formation après l’obtention du DE dans le cadre du LMD. Depuis le plan santé mentale (2005-2008), un certain nombre de rapports (COUTY, MILON, CNOI) vont dans ce sens.

Pourquoi l’évolution de la formation est-elle nécessaire ?

Si depuis 1992, la formation initiale à permis :
• une meilleure articulation entre les différents problèmes de santé que pouvaient rencontrer les patients atteints de troubles psychiques ;
• une ouverture pour les professionnels de diversifier leurs compétences entre divers lieux d’exercices ;
• de poser les bases de la connaissance des différentes pathologies psychiatriques, des dispositifs de soins, du travail disciplinaire et partenarial dans un réseau dans le cadre de l’alternance instituts et stages.

Les professionnels venant exercer en psychiatrie, essentiellement dans les premières années en intra-hospitalier ont été vite confrontés à la difficulté d’appréhender dans toute sa complexité certaines situations de soins. De plus, les infirmiers expérimentés (souvent ISP) se sont orientés vers les structures extrahospitalières ou ont quitté les établissements de santé (départ à la retraite).

La transmission intergénérationnelle n’a pas toujours été opérante et les établissements de santé ont tardé à s’en préoccuper.

Dans les années 2000, quelques rapports ont commencé à évoquer une complémentarité post-formation initiale pour les infirmiers venant travailler en psychiatrie :
• l'évolution des métiers en santé mentale : recommandations relatives aux modalités de prise en charge de la souffrance psychique jusqu'au trouble mental caractérisé "(rapport final du groupe de travail élaboré sous l’égide de la direction générale de la santé/avril 2002) ;
• le plan santé mentale ;
• le rapport COUTY ;
• le rapport MILON ;
• le rapport de synthèse du CNOI.

Les pratiques de prises en soins en psychiatrie et en santé mentale évoluent rapidement, se diversifient pour s’adresser à des populations spécifiques et sont de plus en plus en articulation avec le secteur médico-social.

Le plan santé mentale (2005 - 2008)

« S’agissant particulièrement des infirmiers exerçant en psychiatrie, compte tenu de la spécificité de cet exercice, et prenant en considération que des personnes peuvent être soignées dans ces établissements alors même que leur conduite peut être momentanément dangereuse, il convient que le personnel infirmier qui exerce pour la première fois en institution psychiatrique bénéficie d’un encadrement de proximité adapté. Ce constat est corroboré par le fait que depuis 1992, les infirmiers sont formés à des modalités de travail diversifiées et à des compétences polyvalentes pour un exercice dans des disciplines médicales diverses.

Or, quelle que soit la discipline médicale, il est reconnu que le développement des modalités thérapeutiques et la complexité des situations traitées en milieu hospitalier rendent difficile l’intégration à un nouveau poste de travail. La compétence des personnels ne peut plus être immédiate et demande un approfondissement dès la prise de poste qui sera d’ailleurs développée ensuite selon le concept de « formation tout au long de la vie ». De nombreux services hospitaliers ont ainsi mis en place des modalités  d’accompagnement des nouveaux personnels avec des outils permettant de visualiser leur progression.


Le rapport final du groupe de travail DGOS sur l’évolution des métiers en santé mentale, préconise :
« Des recommandations relatives aux modalités de prise en charge de la souffrance psychique jusqu’au trouble mental caractérisé » (avril 2002) ainsi que le rapport des Dr Cléry-Melin, Pascal et Pr Kovess sur « la psychiatrie et la santé mentale » (septembre 2003) préconisent un véritable continuum entre les contenus de formation et la pratique professionnelle. » (p 46)

Ainsi les objectifs définis s’adressent tant aux IFSI par la préconisation de l’uniformisation de la formation en santé mentale qu’aux établissements de santé pour la mise en place via l’ANFH, d’une formation complémentaire de mise en situation professionnelle adaptée à tous les infirmiers nouvellement affectés en service de psychiatrie (3 x 5 jours) et un tutorat pour les nouveaux IDE venant travailler en psychiatrie par des professionnels expérimentés. Ce qui n’a pas été sans poser question pour eux, et pour les ISP.

Aujourd’hui, le plan santé mentale est terminé, mais combien d’établissements ont pu poursuivre la formation et le tutorat ? Et combien d’infirmiers formés ont quitté le Secteur ?

Le rapport Couty

En 2009 le rapport COUTY reprend les avancées du plan santé mentale et poursuit l’idée de : « Créer un diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie (master professionnel de spécialisation) dans le cadre de la mise en place de la réforme LMD. » de façon progressive. (p 13)

Il préconise la poursuite de la formation de consolidation des savoirs et du tutorat.

La commission fait le constat « d'une pénurie de soignants spécialisés en psychiatrie avec une perspective d’accentuation compte tenu de la pyramide des âges des infirmiers psychiatriques, corps en extinction depuis 1992. Les postes en service de psychiatrie sont pourvus par des titulaires du diplôme d'état d'infirmier. Ces professionnels issus d'une formation générale dans laquelle l'enseignement de la discipline psychiatrie est souvent minimal connaissent des difficultés d'adaptation à la spécificité de la prise en charge des patients psychiatriques, de plus il est très difficile de leur confier, des missions de première évaluation et d’orientation. Ce problème qualitatif va être majoré d'une difficulté quantitative aiguë compte tenu des mouvements démographiques prévisionnels des cinq prochaines années pour les infirmiers diplômés d'état (40 % de départs) ». (p 34-35)

Le rapport recommande une « concertation avec tous les professionnels concernés, une nouvelle répartition des tâches, des champs de compétence et des responsabilités. Ménager la possibilité d'expérimenter sous l'égide de l'Observatoire National des Professions de Santé (ONDPS), différentes formules de coopération entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues » (p 36). Le rapport va même jusqu’à proposer « une référence nationale indicative du nombre d’infirmiers spécialisés en psychiatrie et santé mentale pourrait être recommandée dans un pôle et/ou un Groupement Local de Coopération  pour garantir le niveau d'expertise requis au sein des équipes soignantes permettant d'assurer les missions d'orientation, de première évaluation et de référent ». (p 38)

Le rapport Milon

Le rapport MILON, en 2009, celui-ci constate la perte en termes de qualité des soins en psychiatrie et estime qu’il y a consensus pour un master en psychiatrie. S’appuyant sur l’expérience du cabinet d’infirmiers de Saint-Alban, « il propose que les infirmiers en fin de carrière qui seraient tentés de quitter l’hôpital puissent ouvrir des cabinets libéraux sous certaines conditions  (formation générale, l’accompagnement qu’ils peuvent proposer aux malades et à leurs familles, visite aux patients pour s’assurer qu’ils suivent les traitements prescrits…) ». (p 18)

Le rapport de l’Ordre National des Infirmiers

En mars 2010, l’Ordre National Infirmier édite un rapport de synthèse « Psychiatrie et santé mentale : Enjeux et perspectives pour les pratiques infirmières » et dans sa contribution pour « Refonder l’exercice infirmier en psychiatrie pour relever les défis de santé publique en santé mentale » il se positionne notamment pour une formation de deux années après la formation initiale en master 1 (spécialisation clinique) et en master 2 (pratiques avancées).
 
Selon lui, la Psychiatrie et la Santé Mentale nécessitent une véritable expertise clinique et organisationnelle en pratique infirmière. Cette expertise requiert une formation spécifique sanctionnée par un diplôme de spécialité.
Cette formation doit s’inscrire pleinement dans un cursus LMD en sciences infirmières.                                                                  
La coopération interprofessionnelle entre les infirmiers et les autres partenaires en santé mentale doit tirer parti du rôle central de l’infirmier dans la coordination et le suivi global des maladies psychiatriques chroniques.
Le diplôme d'Infirmier de Secteur Psychiatrique, dont nombre d’infirmiers actuellement en poste sont titulaires, n'est plus limité dans son champ et ses lieux d'exercice. La compétence de l’ISP doit être reconnue, quel que soit le contexte de sa pratique (hospitalier, médico-social, libéral etc..).  
La pratique infirmière en Psychiatrie doit s’appuyer sur les recommandations et bonnes pratiques validées dans la littérature internationale, dont la déclinaison dans le contexte français est à construire en concertation avec les organisations professionnelles.

La CNI ne peut que se réjouir de cette unanimité ! Mais faut-il que celui-ci voit enfin le jour ?

Au vu des difficultés rencontrées pour reconnaître à Bac+3, la formation initiale, nous espérons que la mise en place du système LMD ne pourra qu’accélérer le processus de création et que les DU existants ne suffiront pas à satisfaire les technocrates ! Mais soyons optimistes.

Tous ces rapports démontrent la nécessité d’approfondir la formation pour les IDE exerçant en psychiatrie et s’accordent pour la création d’un master 2 en Psychiatrie.
master_psychiatrie.gif
Que pourrait-être le contenu de ce master

Il nous semble évident que la CNI ne peut être la seule à répondre à cette question. Il est plus que souhaitable qu’elle soit associée aux groupes de travail  qui se réuniront dans l’avenir, réunissant : formateurs, professionnels, associations professionnelles, syndicats professionnels.

Mais à notre sens, il ne peut se réduire à une formation purement théorique. L’alternance théorie/pratique est une piste à ne pas oublier, afin que la réflexion clinique et critique s’enrichisse et se construise à partir d’expériences personnelles.

Tout comme pour la formation initiale, il sera sans doute inéluctable d’élaborer un référentiel d’activités  spécifiques (par exemple : la VAD, le travail en équipe et sa fonction thérapeutique, la prise en charge des personnes en situation de précarité. Liste non exhaustive), mais ne pas se limiter à cela.

La richesse de la Psychiatrie, c’est la rencontre avec l’autre. Mais cette rencontre peut se lire différemment selon la philosophie de soin à laquelle on se réfère. Il est donc important de les étudier afin de faire un choix professionnel éclairé pour être en cohérence avec nos partenaires professionnels et ainsi aider aux mieux les patients que nous prenons en charge.

Quels changements ce master apporterait-il ?

• Le premier serait la valorisation de l’exercice en psychiatrie.

Nous ne serions plus infirmiers gardiens, comme les rapports cités le décrivent, simples exécutants des prescriptions médicales, mais sans doute retrouverions nous notre rôle collaborant que nous avons perdu ces dernières années. Nous deviendrions des experts et notre parole serait entendue, voire respectée…

La Psychiatrie ne serait plus une sous discipline infirmière, mais gagnerait ses lettres de noblesse.

• Le second serait financier.

En effet en obtenant le niveau Master 2, (soit Bac +5) l’échelle de rémunération devra changer. Tout comme pour les IADE qui se battent actuellement. C’est sans doute la plus grande difficulté actuelle, pour la création de ce master, au vu des difficultés financières qui écrasent le monde hospitalier.

• Le dernier serait l’élargissement de notre champ d’exercice.

Certains d’entre nous souhaitent l’ouverture de l’exercice libéral, comme le souligne le rapport Milon. Cela est sujet à débat mais la question est ouverte.
Dans le cadre du transfert de compétences, cher au Professeur Berland, il pourrait y avoir différentes formules de coopérations entre psychiatres et infirmiers, psychologues et infirmiers. Bien évidemment, selon un protocole élaboré et un cadre juridique à créer.

Le principe de coopération est d’ailleurs acté dans la loi HPST. Un arrêté d’application est publié au JO du 15/1/2011.

Pour conclure, permettez-nous d’espérer que tout ceci n’est pas un rêve, et que les batailles menées par les ISP depuis 1994, aboutissent enfin à la reconnaissance :
une identité professionnelle forte et de la richesse des compétences requises pour assurer et promouvoir des soins de qualité, tel que le souhaitait le Collectif National de Mobilisation en Psychiatrie, que la CNI soutenait.

Textes de référence :

http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/024000452/0000.pdf
www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/plan_2005-2008.pdf
www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Rapport_Missions_et_organisation_de_la_sante_   mentale _et_de_la_psychiatrie.pdf
www.senat.fr/rap/r08-328/r08-328_mono.html
www.ordre-infirmiers.fr/wp-content/themes/default/pdf/rapport_cnoi_sante_mentale_30032010.pdf
www.ordre-infirmiers.fr/wp-content/themes/default/pdf/position_cnoi_exercice_infirmier_en_    psychiatrie_303010.pdf

Christine ABAD
Cadre Supérieur de Santé
CNI Aix-Montperrin

Danièle HENGEN
Cadre de Santé
CNI Martigues
 

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Anonyme   |2012-09-26 21:31:46
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