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Prescription Infirmière

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Écrit par Isabelle FROMANTIN   
18-04-2008

110950s.jpgPrescription Infirmière

Retour vers le futur

On murmure, on spécule, on attend…. Bientôt, de main de maître, nous pourrons peut-être et enfin prescrire les pansements, « nos » pansements ! À ceux qui ont craint l’immobilisme de notre profession, je répondrai (non sans un certain enthousiasme) que « ça bouge ! » entre ce projet, l’ordre infirmier, l’émergence de la recherche clinique infirmière, etc.... Pour autant, abusant ici de mon titre d’expert en plaie et cicatrisation, j’aimerais partager avec vous quelques questions, réflexions ou suggestions.

Nous le savons bien, le pansement n’est qu’un outil du soin. Il couvre, recouvre, absorbe ou draine. Mais malheureusement, il ne traite pas ou peu les plaies chroniques.
En effet, un ulcère veineux de trois ans d’âge a avant tout besoin d’une contention pour cicatriser. Une escarre doit être soulagée de ses pressions pour amorcer son bourgeonnement. Une plaie tumorale doit être sensible aux traitements anti-cancéreux pour réduire de volume.

Plus que jamais, nous devons être vigilants afin que cette plus grande liberté à manipuler les pansements ne nous isole pas, mais soit au contraire l’occasion de se positionner en « décisionnaire » dans des prises en charge interdisciplinaires. Aux septiques qui « râlent » déjà à la perspective d’une potentielle tutelle médicale sur ce droit de prescription, je répondrai qu’elle me semble logique, tout simplement.
Oh oui, je sais bien ! Il y a le médecin intraitable pour lequel aucun pansement moderne ne vaut les bonnes vieilles méthodes. Et l’autre qui ne jure que par le dernier produit présenté le mois dernier par le représentant du laboratoire X. Mais il y a aussi l’infirmière qui tente d’assécher toutes les plaies à l’éosine alors que la cicatrisation en milieu humide a fait ses preuves depuis près de 50 ans ou celle qui change systématiquement le protocole mis en route par sa collègue...

Je ne crois pas qu’un projet de loi, quel qu’il soit’il soit, puisse avoir la prétention de régler nos problèmes de communication, lutte de pouvoir ou force d’habitude. Seule la connaissance, via la formation, est en mesure de contrer ces difficultés. Un bon argumentaire scientifique peut venir à bout du plus récalcitrant. Et si tel n’est pas le cas, nous sommes alors face à des problématiques psychologiques et philosophiques sur lesquelles je confesse ma grande  incompétence !

Mais où s’arrête le pansement  « prescriptible » par l’infirmière ? Car au-delà des hydrocolloïdes, hydrofibre, alginates ou hydrocellulaires, il y a aussi le pansement VAC ou celui imprégné d’argent, de sulfadiazine argentique ou d’ibuprofène. Ne vous méprenez pas, mon propos n’est pas de dire ici que l’infirmière   n’est pas capable de juger quand il faut ou non positionner un tel produit. Mais il est plutôt d’éveiller l’attention sur le fait que le recours à certains de ces produits « actifs » sous-entend une situation clinique pour laquelle il est bon d’avoir l’avis d’un médecin.
Prenons l’exemple simple du pansement à l’argent. Il est indiqué (à juste titre) sur les plaies infectées ou présentant une colonisation critique. Or, une plaie infectée peut être le point de départ (ex : par contiguïté) d’une infection générale ou locale (ex : ostéite) pour laquelle il  est nécessaire d’instituer un traitement antibiotique. La collaboration médicale entre ici pleinement en jeu. De même, dans des contextes particuliers (ex : patient immunodéprimé) le médecin doit être prévenu immédiatement et peut avoir besoin d’examens bactériologiques avant l’application du bactéricide afin de réagir vite et avec pertinence en cas de complication (ex : septicémie). Ce n’est donc pas le pansement à l’argent mis en place par l’infirmière qui pose question, mais l’infection locale et ses dangers qui ont motivé son application.
Mon dernier point de réflexion aborde le problème de la responsabilité. Non pas la responsabilité pénale ou civile, mais celle définie dans le Petit Larousse comme étant la « capacité de prendre une décision sans en référer préalablement à une autorité supérieure ». Ce mot est lourd de sens et il me semble bon de s’y arrêter quelques lignes.

Tout d’abord, être capable de choisir « quel pansement sur quelle plaie » induit d’avoir de solides bases en Plaies et Cicatrisation. Or, nous le savons bien, le traitement des plaies chroniques n’est pas enseigné de façon systématique dans toutes les IFSI. Outre qu’il semble urgent de pallier au plus vite à cette lacune, il est tout aussi important que chacun se sente concerné par sa responsabilité individuelle à se former et à réactualiser ses connaissances si l’autorisation de prescription infirmière voyait le jour dans un avenir proche. Heureusement, de nombreux outils sont à notre dispositions : articles, sites internet, diplômes universitaires, congrès (ex : CPC) et formations complémentaires (ex : EAWT).
Pour aller encore plus loin, je pense que cette liberté de choix impose que nous prenions en charge des travaux d’évaluation et de recherche clinique en Plaies et Cicatrisations. En passant d’un statut « d’exécutant » à celui de « prescripteur », nous devons être en capacité d’avoir une opinion fondée (et non pas empirique) sur nos pratiques, voire des niveaux de preuves. Nous ne pouvons plus attendre des médecins qu’ils aient seuls à leur charge ce travail. À nous, infirmiers, de nous organiser et nous mettre au travail.

Enfin, traiter une plaie, c’est aussi savoir « quand » et « vers qui » orienter le malade. Pour répondre au « quand », il faut savoir évaluer la plaie et le patient dans sa globalité. Pour répondre au « vers qui », il faut connaître (et reconnaître) le savoir faire des autres professionnels et prendre le temps de transmettre les informations nécessaires.
Prenons l’exemple de l’escarre de stade 4 : dans le cadre palliatif ou terminal d’une maladie chronique, elle sera prise en charge par cicatrisation dirigée. Par contre, si le patient est jeune et paraplégique, il sera orienté vers un chirurgien plasticien pour bénéficier d’un traitement chirurgical (lambeau) qui assurera une cicatrisation plus rapide et de meilleure qualité (matelassage).

Nonobstant ces quelques pistes de réflexion, je suis ravie d’espérer qu’un tel projet se réalise et suis certaine que notre profession profitera des bénéfices (et exigences) de cette belle avancée. J’espère aussi qu’elle nous donnera l’occasion de mieux travailler en interdisciplinarité. Trop souvent, j’entends en formation de nombreuses critiques et réserves au sujet de partenaires médicaux et paramédicaux dont nous avons pourtant besoin pour prendre en charge efficacement les plaies des malades. En ce début d’année, je vous propose donc de centrer notre énergie à améliorer nos travaux infirmiers et laisser les critiques inutiles au placard !
 

Isabelle Fromantin, Infirmière expert Plaies et Cicatrisation  - Institut Curie, Paris 5ème

Article paru dans le n° 24 (janvier 2007) de la revue de la Coordination Nationale Infirmière (CNI)

Intérêt du pansement Alginate-CMC Urgosorb dans la prise en charge locale des plaies cancéreuses

pansement urgosorb hemostatique
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Dernière mise à jour : ( 11-10-2010 )
 
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